編號(hào)：                    

申請(qǐng)人姓名			性別				出生年月
身份證號(hào)碼							郵 編
常住地址							電 話
工作單位
申請(qǐng)教師資格種類及學(xué)科
工作、政治思想表現(xiàn)
熱心社會(huì)公益事業(yè)情況
遵守社會(huì)公德情況
有無(wú)行政處分記錄
有無(wú)犯罪記錄
其他需要說(shuō)明的情況
鑒定單位 （全稱）
鑒定單位地址				電話				郵編
（單位）填寫人（簽名） ：                                                                    填寫日期： 年 月 日                                                                                     （加蓋單位組織人事部門公章）

本表由中華人民共和國(guó)教育部監(jiān)制
說(shuō)明：1、表中第 1-5 欄由申請(qǐng)人填寫；第 6-14 欄由申請(qǐng)人所在單位或者所在鎮(zhèn)（街）填寫（其中第 10 欄也可以由公安派出所或警署填寫）
2、“編號(hào)”由教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)或受委托高等學(xué)校填寫。
3、填寫字跡應(yīng)該端正、規(guī)范。
4、本表必須據(jù)實(shí)填寫。