廣東省高等學校教師資格申請人員體檢表
- 時間：
- 2020-10-19 14:34:12
- 作者：
- 張老師
- 閱讀：
- 來源：
- 廣東教師資格證報名
廣東省高等學校教師資格申請人員體檢表
體檢號：
姓 名 |
年 齡 |
性 別 |
照 片 |
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| 民 族 |
籍 貫 |
婚 否 |
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| 現(xiàn)住所 | 聯(lián) 系 電 話 |
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| 既 往 病 史 （本人如實填寫） |
1.肝炎 2.結(jié)核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病 5.精神病 6.其他（請注明） 受檢者確認簽字： |
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| 五 官 科 |
裸 眼 視 力 |
左 | 矯 正 視 力 |
左 | 矯 正 度 數(shù) |
左 | 醫(yī)師意見和 簽 名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 |
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| 右 | 右 | 右 | |||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||
| 聽 力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
其他 |
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| 鼻 |
嗅覺 |
鼻及鼻竇 |
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| 面 部 |
咽 喉 |
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| 口 腔唇 腭 | 齒 |
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| 其 他 | |||||||||||||||
| 內(nèi) 科 |
血 壓 | 毫米汞柱 | 心 率 | 次/分鐘 | 醫(yī)師意見 簽名 |
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| 神經(jīng)及精神 | |||||||||||||||
| 發(fā)育及營養(yǎng)狀況 | |||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||
| 心臟及心血管 | |||||||||||||||
| 腹部器官 |
肝 | ||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||
| 外 科 |
身 高 | 厘米 | 體 重 | 千克 | 醫(yī)師意見 簽名 |
| 淋 巴 | 脊 柱 | ||||
| 四 肢 |
關 節(jié) |
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| 皮 膚 | 頸 部 | ||||
| 其 他 |
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| 胸片或胸透 |
醫(yī)師簽名 |
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| 心電圖 |
醫(yī)師簽名 |
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| 化驗檢查 （附化驗單） |
血常規(guī) |
ALT |
醫(yī)師簽名 |
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| 其他 |
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| 體檢結(jié)論 |
負責醫(yī)師簽名： 年 月 日 |
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| 體檢醫(yī)院意見 |
（請體檢醫(yī)院根據(jù)《江蘇省教師資格認定體檢標準》明確作出合格或不合格結(jié)論，不合格的需注明原因。） （體檢醫(yī)院蓋章） 年 月 日 |
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| 備注 |
（進行復檢人員需在此注明復檢項目和結(jié)果，體檢醫(yī)院據(jù)此作出是否合格結(jié)論，并加蓋醫(yī)院章。） | ||||
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